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課税・徴収漏れに関する情報の提供

提供情報の入力

【送付先】

　対象者の住所・所在地のある国税局を選択してください。
　なお、対象者の住所・所在地が不明な場合は、「その他」を選択してください。


※　担当者の判断で選択された送付先以外の国税局に回付することがあります。

【対象者（不正に税金の負担を逃れようとしていると思われる者）について】

※　対象者を正確に特定するため、ご存知のことを可能な範囲でご記入ください。
　なお、同一の対象者に関する情報提供は、追加で新たな情報がある場合を除き、ご遠慮ください。

1．氏名・名称等 （いずれか必須）

※　対象者が複数いる場合は、１名（社）のみ記載し、他の者（社）は「◆本文（必須）」に記載してください。
　
2．上記１で記載した対象者の住所・所在地等（いずれか必須）
住所・所在地 郵便番号 （ハイフン必要なし）
都道府県
市区町村
町域・番地
建物名・部屋番号
電話番号
生年月日・設立年月日 年 月 日
  生年月日・設立年月日が不明の場合
職業・業種
対象者の参考情報

※　電話番号は、２つのハイフンを含め、全て半角で入力してください。
　入力例：000-000-0000（携帯電話の場合：000-0000-0000）

 
3．上記１で記載した対象者は、国税局・税務署の税務調査等を現在受けている。
または、国税局・税務署から税務調査等が行われる旨の連絡を受けているなど、その予定がある。（任意）
※　わからない場合は「不明」を選択してください。
 

4．情報提供の内容

◆　この情報提供について（必須）

 

◆　上の設問で２回目以上を選択された方は、前回の情報提供についてご記入ください（任意）

前回の情報提供日
前回の提供方法
※　提供された情報は、全件、その内容を確認しています。
　　同一の対象者に関する情報提供は、追加で新たな情報がある場合を除き、ご遠慮ください。
 
◆　関係する税目（任意）
 
◆　不正の内容（任意　※複数選択可）
 
◆　本文（必須）
※　不正の手段等について、ご存知のことをできるだけ詳しくご記入ください。
　特に、個別具体的な取引・関係者（協力者）に関する情報や取引先金融機関情報などは有効なケースが多いため、ご存知であればご記入ください。

※　帳簿、領収証、請求書、契約書、預金通帳の写しなど提供する情報に関する書類をお持ちでしたら、対象者の所轄の国税局又は　税務署に郵送等してください。
　なお、郵送等いただいた書類等の返却はできませんのでご了承ください。
　
◆　情報源（任意）
※　今回ご提供いただいた情報の情報源を可能な範囲でご記入ください。
　 　
　 　 　

【あなたについて（任意）】

　差し支えなければご記入ください。
　なお、ご記入いただいた場合でも、皆様のお名前などの個人情報や提供いただいた情報を外部に漏らすことはありません。
氏名
年齢
対象者との関係

連絡先

その他
　 　
　 　　　
この「ご意見・ご要望」欄は、情報保護の面から、暗号化の必要な措置を講じています。

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